Blot en måned før Gribskov Kommune gav plejefirmaet Attendo et rødt påbud – det alvorligst mulige – efter en ældre kvindes død, havde kommunen uddelt et gult påbud til firmaet i en sag, hvor patientsikkerheden var truet.

Det viser en aktindsigt, som Fagbladet FOA nu har fået, selvom Gribskov Kommune i første omgang afviste at udlevere de påbud, som kommunen har givet til Attendo. Det gjorde kommunen, efter at Attendo i en partshøring havde udtryk modstand mod aktindsigten.

Det gule påbud blev givet den 22. maj i år med baggrund i en sag fra april måned, hvor en borger efter udskrivelse fra hospitalet ikke fik hjælp og pleje fra Attendo.

Firmaet aflyste nemlig besøg ud fra en formodning om, at borgeren fortsat var indlagt, selv om normal dokumentation for det manglede.

Læs også: Dødeligt syg tog ikke telefonen: Plejefirma droppede derfor besøg

Særligt alvorlige fejl

”Center for Social og Sundhed vurderer, at de konstaterede fejl og mangler er særligt alvorlige, idet der er påvist forhold, der har haft betydning for patientsikkerheden,” hedder det efter oplistning af en række yderligere klagepunkter i påbuddet til Attendo.

Attendo har ifølge Gribskov Kommune erkendt fejlene, og da kommunen ønsker sikkerhed for, at Attendo undgår gentagelser, afkræver den firmaet en handlingsplan.

Handlingsplanen er på hele syv A4-sider, og det fremgår blandt andet, at der fremtidigt ”aldrig fjernes besøg fra kørelisten på baggrund af antagelse om indlæggelse – der skal altid foreligge en indlæggelsesadvis.”

Klage over ufaglærte ansatte

Men trods den omfattende handlingsplan fra Attendo, sker der i maj måned igen fatale svigt i plejen, og en 91-årig kvinde afgår ved døden.

Det udløser et nyt, denne gang rødt, påbud til Attendo. Påbuddet bunder i en klage fra en pårørende til den afdøde kvinde, hvor klageren oplister en række kritisable forhold:

• Dårlig sårpleje og manglende handling på, at såret var blevet værre og værre
• At ”det vælter ind og ud med vikarer og ufaglærte medarbejdere”
• At Attendo ikke har observeret borgerens forringede almentilstand og reageret på, at hun var begyndt at falde.

Læs også: Stort plejefirma anklages for at bruge ufaglærte til sygepleje

Ny handlingsplan

Kommunen kritiserer Attendo for, at firmaet har delegeret sygeplejeopgaver til social- og sundhedshjælpere, selv om det er i strid med den instruks, der er en del af kontrakten mellem Attendo og Gribskov Kommune.

Endvidere har ingen sygeplejersker eller sosu-assistenter haft det sygeplejefaglige ansvar for opgaven, og Attendo har ikke overholdt de dokumentationskrav, som fremgår af Sundhedsloven.

Gribskov vurderer i påbuds-skrivelsen, at ”der er sket meget alvorlige fejl i Attendos håndtering af sygeplejeopgaver i det pågældende borgerforløb”, og anmoder plejefirmaet om at udarbejde ny handlingsplan.

Målet er tryghed

Fagbladet FOA har spurgt Mikkel Damgaards, der er chef for Center for Social og Sundhed i Gribskov Kommune, om handlingsplanerne fra Attendo er tilstrækkelig sikkerhed for, at der ikke sker lignende fejl i fremtiden.

”Vores kontrol er ikke bare baseret på, at Attendo gør, hvad de siger. Hvis vi er usikre på, om leverandører leverer den aftalte service, går vi i en tæt og insisterende dialog med dem. Derudover har vi mange kanaler, hvor vi er i kontakt med vores borgere. Så jeg tror, at vi fanger eventuelle afvigelser meget godt,” siger han.

- Har du tillid til, at I kan undgå flere alvorlige sager med Attendo?
”Det er for unuanceret at stille det op i sort og hvidt om tillid eller ej. Vi har altid et stærkt fokus på at afdække fejl. Jeg lægger vægt på, at vi ikke har en nulfejlskultur, hvor vi ikke tør tale om de fejl og mangler, der altid opstår, når vi har at gøre med komplekse borgerforløb. Vores helt afgørende mål er jo tryghed for borgerne.”

Ny opbygning i Attendo

Hos Attendo skal etableringen af teams, hvor sygeplejersker er ansvarlige for mindre grupper af borgere, bidrage til mere tryghed hos både borgere og personale, fortæller regionschef i Attendo, Dorte Dahl.

Læs også: Timeansættelser går ud over fagligheden

Og sygeplejerskerne får mere tid til sparring med medarbejderne, som nøjagtigt ved, hvem de skal kontakte, hvis de har brug for hjælp. Det er en del af handleplanen, som Attendo har udarbejdet i forlængelse af påbuddene.

”De to hændelser er udtryk for det samme, nemlig at vi ikke har haft en organisering, der gjorde det tydeligt nok, hvem der havde hvilket ansvar, og det er vi i fuld gang med at rette op på,” siger Dorte Dahl.

Tryg ved personalet

Hun føler sig tryg ved det personale, som Attendo sender ud til borgerne, og kan ikke genkende billedet af mange ufaglærte.

”Dem har vi faktisk kun få af. Alle vores ansatte har de kompetencer, der skal til for at løse opgaverne, og langt de fleste borgere siger da også til os, at de er trygge. Men vi erkender, at der er sket fejl i de her to forløb, fordi vores organisering ikke har understøttet fagligheden nok. Det beklager vi dybt, for den slags fejl må ikke ske, og det skal vores nye organisering forebygge.”