Opdager en sundhedsperson i dag, at en borger har fået for høj dosis af en given medicin, skal det rapporteres som en utilsigtet hændelse.
I dag er den person, der rapporterer en utilsigtet hændelse, beskyttet mod eksempelvis disciplinære undersøgelser, eller at arbejdsgiveren iværksætter sanktioner på baggrund af rapporteringen.
Regeringen har fremsat et nyt lovforslag, der er en udmøntning af den tillidspakke, sundhedsministeren fremlagde sidste år. Forslaget lægger op til, at alle sundhedspersoner, der indgår i rapportering af en utilsigtet hændelse, vil være omfattet af beskyttelsen.
Man skal lære af fejl
Og det er en god ting:
“Skal læringssystemet virke, skal det skilles fra det sanktionerende system,” siger Kent Kristensen og fortsætter:
“Har vi en social- og sundhedsassistent, der har fejlmedicineret en borger, og har rapporteret det som en utilsigtet hændelse, skal hun turde gøre det, fordi hun ved, at hun ikke bliver sanktioneret. Hvis hun ikke lærer af sine fejl, bliver hun ikke bedre,” siger Kent Kristensen.
Hændelser kan stadig straffes
Lovforslaget betyder dog ikke, at man kan undgå at blive straffet for eksempelvis en fejlmedicinering, som får alvorlige konsekvenser.
“Man bliver ansvarsfri for det, man har indberettet om sig selv, men det gælder ikke hvis for eksempel en pårørende klager. Den, der er kommet til skade eller de pårørende, kan klage, og så bliver sagen rejst. Men det sker ikke på baggrund af indberetningen af en utilsigtet hændelse,” siger Kent Kristensen.
Lærende kultur må ikke være sanktionerende
Også Torben Hollmann, formand for Social- og Sundhedssektoren i FOA hilser forslaget velkommen.
“At rapportere utilsigtede hændelser har aldrig været en sanktion. Det er en læringsmulighed. Det, synes jeg, er fint. Hvis man vil fremelske en lærende kultur, skal det ikke være sanktionerende,” siger Torben Hollmann.
Hos Styrelsen for Patientsikkerhed er Lena Graversen, enhedschef i Vidensformidling og Læring, glad for lovforslaget.
“Det er en præcisering af den praksis vi har haft tidligere, men der er mange, der har været i tvivl om det, og derfor har det været vigtigt at få det præciseret i loven,” siger Lena Graversen.
Læs også: Nyt tilsyn træder snart i kraft på ældreområdet
Lovforslaget indebærer desuden, at fortroligheden omkring en rapporteret utilsigtet hændelse bliver skærpet. Det sker ved, at oplysninger om sundhedspersonens identitet kun må videregives til personer, der varetager opgaver vedrørende utilsigtede hændelser.
“At en kommune giver hele ledelseslaget adgang til alle oplysninger og rapporterede utilsigtede hændelser, mener vi ikke, er i overensstemmelse med, hvordan anonymiseringen bør være. Det er vigtigt at forholde sig til, hvor mange oplysninger en ledelse har brug for. Ledelsen skal kun have de nødvendige oplysninger
,” siger Lena Graversen.
Lovforslaget har været sendt i høring og forventes af blive fremsat inden udgangen af marts.