En tablet, der ikke bliver givet, eller bliver givet på det forkerte tidspunkt eller til den forkerte patient.
Det er scenarier, der hvert år er årsag til knap 6.000 hændelser med medicin, der er dødelige, medfører alvorlige skader eller medfører moderate skader.
Læs også: 7 gode råd til at sikre korrekt medicinering
Og det antal skal halveres inden for de næste fem år. Det er ambitionen i et nyt program, Medicin uden Skade, som er udsprunget af et initiativ, som WHO har sat i værk. Målet er ikke at opfinde nye løsninger, men at indsamle og udbrede de gode initiativer, der allerede findes.
Robuste processer
Det siger Inge Kristensen, chef i Dansk Selskab for Patientsikkerhed, som sammen med Styrelsen for Patientsikkerhed og en række organisationer, herunder FOA, står bag initiativet.
“Vi skal halvere skaderne, der hvor borgere eller patienter efterfølgende oplever en behandlingskrævende indsat,” siger hun og fortsætter:
Læs også: Bornholm genopfrisker medicinhåndtering
“Og det skal ske ved robuste processer. På den måde er vi i stand til at sikre den rette pille i rette mund til rette tid. Målet er, at vi få lavet isen tykkere, så lige meget, hvor mange skøjteløbere, der er derude, falder de ikke igennem. Forstået på den måde, at uanset om det er dag eller nat, eller om der er vikarer på arbejde, så ved alle, hvad de skal gøre,“ siger Inge Kristensen.
Vigtigt med sikre rammer
“De er vigtige i en medicineringsproces. For det er dem, der lidt populært sagt tager de sidste 20 meter, så den rigtige pille netop kommer i den rette mund,” siger Lena Graversen, overlæge og kontorchef i Styrelsen for Patientsikkerhed.
Hos FOA er der stor opbakning fra formand i social- og sundhedssektoren Torben Hollmann.
“Det er et vigtigt område for vores medlemsgrupper, som har kompetencerne til at håndtere medicin. Men det er meget vigtigt, at vi ser på organiseringen og planlægningen af arbejdet for at skabe sikre rammer for medicinhåndtering,“ siger Torben Hollmann.
Medicin uden skade
WHO har udpeget tre særlige indsatsområder, som også vil være omdrejningspunkter i det danske program:
● Polyfarmaci - Når en patient får mange forskellige lægemidler i kombination, er det ofte vanskeligt at vide, hvad effekt og bivirkninger er, og hvordan lægemidlerne påvirker hinanden indbyrdes.
● Overgange - Når en patient skifter mellem afdelinger eller sektorer, øger det risikoen for fejl i medicineringen.
● Risikosituationer - Nogle lægemidler kan være mere risikable i bestemte situationer, for eksempel insulin, morfin og blodfortyndende behandling.
● Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed